Анкета по качеству

Информация по препарату

* - поля, обязательные для заполнения
Название препарата: *
Форма выпуска и дозировка:
Производитель: *
Номер серии: *
Срок годности (ДД.ММ.ГГГГ):
Соответствует ли внешний вид препарата инструкции? * Да Нет
Описание несоответствия ЛС: *
Где приобретен препарат (аптека, врач, другое):
Комментарии:

Источник информации

ФИО контактного лица: *
Email: *
Телефон: *
Адрес:
 
Введите результат с картинки: *